Custo-Efetividade do Emprego do Escore de Cálcio Coronariano na Orientação para a Decisão Terapêutica na Prevenção Primária, na População Brasileira / Cost-Effectiveness of Using the Coronary Artery Calcium Score in Guiding Therapeutic Decisions in Primary Prevention in the Brazilian Population

Resumo Fundamento: O emprego do escore de cálcio no auxílio da estratificação de risco cardiovascular pode ser ferramenta com melhor custo-efetividade em comparação à estratégia convencional. Objetivos: Avaliação da custo-efetividade do emprego do escore de cálcio na orientação terapêutica para a prevenção primária cardiovascular. Métodos: Modelo de microssimulação para avaliar as consequências clínicas e econômicas da doença cardiovascular aterosclerótica, comparando-se a estratégia de prevenção pelo uso do escore de cálcio e a estratégia convencional. Resultados: Resultados obtidos demonstram melhor custo-efetividade da estratégia terapêutica guiada pelo escore de cálcio, por meio da redução do custo incremental, e aumento nos anos de vida ajustados por qualidade (QALY), que corresponde, em número, ao benefício incorporado à qualidade de vida do indivíduo. Conclusões: O emprego do escore de cálcio mostrou-se mais custo-efetivo que a estratégia convencional tanto em custo como em QALY, na maioria dos cenários estudados.

Abstract Background: The use of the coronary artery calcium score to aid cardiovascular risk stratification may be a more cost-effective tool than the conventional strategy. Objectives: Evaluation of the cost-effectiveness of the use of the calcium score in therapeutic guidance for primary cardiovascular prevention. Methods: A microsimulation model to assess the clinical and economic consequences of atherosclerotic cardiovascular disease, comparing the prevention strategy using the calcium score and the conventional strategy. Results: The results obtained demonstrated a better cost-effectiveness of the therapeutic strategy guided by the calcium score, by reducing incremental costs and increasing quality-adjusted life years (QALY), which corresponds, in number, to improving the quality of life of the individual. Conclusions: The use of the coronary artery calcium score proved to be more cost-effective than the conventional strategy, both in terms of cost and QALY, in most of the scenarios studied.

Escore de cálcio coronariano: onde e quando faz a diferença na prática clínica / Coronary calcium score: where and when does it make a difference in clinical practice

O escore de cálcio coronariano (CAC) é obtido por meio de tomografia de tórax sem contraste, acoplada a eletrocardiograma com baixa dose de radiação e baixo custo. Atualmente, acessível na grande maioria de tomógrafos de múltiplos detectores, o exame tem como objetivo a identificação da carga de aterosclerose associada à presença de cálcio na topografia das artérias coronárias. Seu valor diagnóstico e prognóstico para doença arterial coronária subclínica foi demonstrado em diversos estudos pregressos envolvendo dezenas de milhares de pacientes com seguimento prolongado, de até 15 anos. O escore de cálcio mostrou-se superior aos escores clínicos tradicionais na predição de eventos cardiovasculares em indivíduos assintomáticos, sobretudo naqueles com risco intermediário pré-teste, em que pode haver dúvida sobre a melhor abordagem de tratamento. O achado de um escore de cálcio zero está associado a um risco cardiovascular significativamente baixo, enquanto um escore elevado re-estratifica o indivíduo para uma classe de risco superior. Grande parte das diretrizes clínicas indica o exame exatamente neste paciente ou nos indivíduos com risco inicial mais baixo, mas com antecedente familiar fortemente positivo. Embora não haja trabalhos randomizados com desfechos clínicos primários guiados pelo CAC, ao menos três estudos prospectivos demonstraram benefícios com seu uso, além dos inúmeros trabalhos observacionais e estudos de coorte que demonstraram excelente valor prognóstico. Recentemente, recomendações de como guiar a terapia de prevenção primária de acordo com o resultado do escore de cálcio foram publicadas com base em opiniões de especialistas, e uma proposta de estudo randomizado vem sendo discutida de forma intensa. Finalmente, o escore de cálcio também passou a ser visto como possível indicação para complementar outros exames, como tomografia de tórax, avaliação pulmonar ou em associação com exames funcionais, além de aumento de adesão à terapia

The coronary artery calcium score (CAC) is obtained through a computed tomography (CT) of the chest without the need for contrast, coupled with low radiation dose electrocardiogram and low cost. The exam is currently available in most multidetector tomographs, and its objective is to identify coronary atherosclerotic burden associated with the presence of calcium in the topography of the coronary arteries. Its diagnostic and prognostic value for subclinical coronary arterial disease has been demonstrated in many studies involving tens of thousands of patients, with long follow-up times of more than 15 years. The calcium score has been shown to be superior to most traditional clinical scores for predicting cardiovascular events in asymptomatic individuals, particularly those with moderate pre-test risk, where there might be more uncertainty in selecting the best treatment approach. A finding of a calcium score of zero is associated with a very low cardiovascular risk, while a high score re-stratifies an individual to a higher risk class. Most of the clinical guidelines recommend the exam in these patients, or in individuals with an initial low risk category but a strong positive familiar history for cardiovascular disease. Although there are currently no randomized controlled trials with outcomes guided by the use of CAC, at least three prospective studies have demonstrated the benefits of its use, and numerous observational works and cohort studies have demonstrated its excellent prognostic value. Recently, recommendations on how to guide primary preventive therapy based on the results of the calcium score have been published based on specialist opinions, and a randomized controlled trial is now in advanced discussions. Finally, the calcium score is now seen as a possible indication to complement other exams, such as chest CT, pulmonary evaluation, or in association with other functional stress exams, and adhesion to therapy has increased

Perspectivas em ressonância cardíaca - mapa T1 e T2: fundamentos e utilidade clínica / Cardiac magnetic resonance imaging perspectives - T1 and T2 maps: fundamentals and clinical utility

A ressonância magnética cardiovascular tem uma de suas maiores vantagens na caracterização tecidual de diversas estruturas e doenças cardíacas. Nos últimos anos, essa caracterização deixou de ser apenas qualitativa e passou a ser medida de forma objetiva através de mapas paramétricos dos valores de T1, T2 e T2*. Esses mapas permitiram a mensuração de áreas de edema, inflamação, cicatrizes e, sobretudo, da avaliação de alterações miocárdicas sistêmicas que ocorrem no espaço extracelular cuja identificação não era possível até então por outras técnicas de ressonância ou demais métodos de imagem. As aplicações clínicas que se seguiram a esse desenvolvimento técnico foram extremamente rápidas e ampliaram de forma significativa a capacidade diagnóstica e prognóstica do cardiologista clínico em diversas doenças. Nesta atualização, buscou-se revisar toda a parte técnica do exame com foco sobretudo nas implicações práticas de utilização do método, destacando-se quais tipos de sequência utilizar, quais os parâmetros críticos e como reportar os valores gerados de T1 nativo, T2, T1 pós-contraste e volume extracelular. Na parte clínica, tentamos identificar e hierarquizar de forma prática em quais doenças os mapas paramétricos estão mais bem estabelecidos e como aplicar esse conhecimento para decisões clínicas. Esse campo em particular é sujeito a mudanças rápidas e constantes e o número de publicações a respeito segue em crescimento exponencial nos últimos anos. Esta revisão tenta fazer uma ponderação das evidências atuais para que se possa continuar seguindo a evolução do método de maneira sólida e consciente. A ressonância magnética cardiovascular (RMC) é um exame cada vez mais empregado na rotina clínica do cardiologista, sendo suas indicações bastante amplas tanto para avaliação morfológica e funcional do coração quanto para pesquisa de isquemia e cicatrizes miocárdicas¹. A caracterização e...

Medidas morfofuncionais do coração obtidas por ressonância magnética em brasileiros / Morphological and functional measurements of the heart obtained by magnetic resonance imaging in Brazilians

FUNDAMENTO: Medidas ainda hoje utilizadas como referência na ressonância magnética cardíaca foram obtidas principalmente de estudos realizados em populações norte-americanas e europeias. OBJETIVO: Obter medidas do diâmetro diastólico, diâmetro sistólico, volume diastólico final, volume sistólico final, fração de ejeção e massa miocárdica dos ventrículos esquerdo e direito em brasileiros. MÉTODOS: Foram submetidos à ressonância magnética cardíaca, utilizando técnica de precessão livre em estado de equilíbrio, 54 homens e 53 mulheres, com idade média de 43,4 ± 13,1 anos, assintomáticos, sem cardiopatias. RESULTADOS: As médias e os desvios padrão dos parâmetros do ventrículo esquerdo foram: diâmetro diastólico = 4,8 ± 0,5 cm; diâmetro sistólico = 3,0 ± 0,6 cm; volume diastólico final = 128,4 ± 29,6 mL; volume sistólico final = 45,2 ± 16,6 mL; fração de ejeção = 65,5 ± 6,3%; massa = 95,2 ± 30,8 g. Para o ventrículo direito, foram: diâmetro diastólico = 3,9 ± 1,3 cm; diâmetro sistólico = 2,5 ± 0,5 cm; volume diastólico final = 126,5 ± 30,7 mL; volume sistólico final = 53,6 ± 18,4 mL; fração de ejeção = 58,3 ± 8,0% e massa = 26,1 ± 6,1 g. As massas e os volumes foram significativamente maiores nos homens, exceto para o volume sistólico final do ventrículo esquerdo. A fração de ejeção do ventrículo direito foi significativamente maior nas mulheres. Houve correlação significativa e inversa do volume sistólico do volume direito com o aumento da idade. CONCLUSÃO: Este estudo descreveu, pela primeira vez, medidas cardíacas obtidas pela ressonância magnética cardíaca em brasileiros assintomáticos, sem cardiopatias, mostrando diferenças de acordo com o gênero e a idade.

BACKGROUND: Still today, measurements used as a reference in the cardiac magnetic resonance imaging have been obtained mainly from studies carried out in North-American and European populations. OBJECTIVE: To obtain measurements of the diastolic diameter, systolic diameter, end diastolic volume, end systolic volume, ejection fraction, and myocardial mass of the left and right ventricles in Brazilians. METHODS: 54 men and 53 women, with mean age of 43.4 ± 13.1 years, asymptomatic, with no cardiomyopathies, have been subjected to the cardiac magnetic resonance imaging, using a balanced steady state free precession technique. RESULTS: The averages and the standard deviations of the parameters for the left ventricle have been: diastolic diameter = 4.8 ± 0.5 cm; systolic diameter = 3.0 ± 0.6 cm; end diastolic volume = 128.4 ± 29.6 mL; end systolic volume = 45.2 ± 16.6 mL; ejection fraction = 65.5 ± 6.3%; mass = 95.2 ± 30.8 g. For the right ventricle, they have been: diastolic diameter = 3.9 ± 1.3 cm; systolic diameter = 2.5 ± 0.5 cm; end diastolic volume = 126.5 ± 30.7 mL; end systolic volume = 53.6 ± 18.4 mL; ejection fraction = 58.3 ± 8.0%, and mass = 26.1 ± 6.1 g. The masses and the volumes were significantly greater in the men, except for the end systolic volume of the left ventricle. The ejection fraction of the right ventricle has been significantly greater in the women. There has been a significant and inverted correlation of the systolic volume of the right volume with the progression of the age. CONCLUSION: This study has described, for the first time, cardiac measurements obtained through the cardiac magnetic resonance imaging in Brazilians, asymptomatic, with no cardiomyopathies, showing differences in accordance with gender and age.

Realce tardio por ressonância magnética e tomografia em cardiopatias não isquêmicas / Delayed enhancement in cardiovascular magnetic resonance and computed tomography in non-ischemic cardiomyopathies

As cardiomiopatias não isquêmicas representam um grupo heterogêneo, mas de grande importância na rotina do cardiologista clínico. Muitas vezes, a distinção etiológica do quadro sindrômico pode ser difícil de ser realizada de maneira rotineira. Entretanto, uma vez determinada a causa da cardiomiopatia, pode-se oferecer ao paciente um tratamento mais otimizado e direcionado, resultando em menor número de desfechos cardiovasculares. A imagem cardiovascular avançada, caracterizada pelos exames de ressonância e tomografia computadorizada, auxilia o clínico no diagnóstico e seguimento destes pacientes. Dentre as técnicas empregada, o realce tardio - marcador de áreas cicatriciais de fibrose, inflamação e/ou edema maiocárdico - tem papel central e será discutido ao longo desta revisão. A presença ou ausência destas cicatrizes, que têm sua visualização exclusivamente por estes dois métodos, permite não só informar ao clínico a origem da cardiomiopatia, mas também correlacioná-la de forma prognóstica em adição ás tradicionais medidas de volume e função global cardíaca. Assim, este texto tem três finalidades principais: (1) Explicar ao leitor o que é e como é realizada a pesquisa de realce tardio pela ressonância e tomografia; (2) Caracterizar o realce tardio em cada um dos tipos de cardiomiopartias não isquêmicas, permitindo a identificação etiológica das mesmas; (3) Estabelecer o significado clínico do realce tardio, sobretudo a determinação prognóstica dada por ele em cada doença distintamente e como este pode auxiliar na mudança terapêutica.

The non-ischemic cardiomyopathies represent a heterogeneous group of great importance in the routine of clinical cardiologist. Often the etiological distinction of syndromic frame can be difficult to be carried out in such a way. However, once determined the cause of cardiomyopathy, it can offer the patient a more optimized and targeted treatment resulting in fewer cardiovascular endpoints. Advanced cardiovascular imaging, characterizes by resonance and computed tomography examinations, helps the clinician in the diagnosis and follow-up of these patients. Among the techniques employed, the late highlight - marker of fibrosis scars areas, inflammation and/or myocardial edema - has a central role and will be discussed throunghout this review. The presence or absence of these scars that have their viewing exclusive by these two methods informs the clinician to not only the origin of cardiomyopathy but also correlates it in a prognostic way in addition to the traditional measures of volume and global cardiac function. Thus, this paper has three main purposes: (1) Explain the reader what it is and how it's performed the late enhancement search through resonance and tomography. (2) Characterize the late enhancement in each one of the types of non-ischemic cardiopathies allowing their etiological identification. (3) Establish the clinical significance of late enhancement, particularly highlighthing the prognostic assessment given by it in each disease distinctly, and how it can assist in therapeutic change.

Brazilian Thalassemia Association protocol for iron chelation therapy in patients under regular transfusion

In the absence of an iron chelating agent, patients with beta-thalassemia on regular transfusions present complications of transfusion-related iron overload. Without iron chelation therapy, heart disease is the major cause of death; however, hepatic and endocrine complications also occur. Currently there are three iron chelating agents available for continuous use in patients with thalassemia on regular transfusions (desferrioxamine, deferiprone, and deferasirox) providing good results in reducing cardiac, hepatic and endocrine toxicity. These practice guidelines, prepared by the Scientific Committee of Associação Brasileira de Thalassemia (ABRASTA), presents a review of the literature regarding iron overload assessment (by imaging and laboratory exams) and the role of T2* magnetic resonance imaging (MRI) to control iron overload and iron chelation therapy, with evidence-based recommendations for each clinical situation. Based on this review, the authors propose an iron chelation protocol for patients with thalassemia under regular transfusions.

Competência técnica em ressonância e tomografia cardiovascular / Technical competence in cardiovascular magnetic resonance and computed tomography

A ressonância magnética cardiovascular e a tomografia computadorizada têm avançado como técnica bastante práticas e úteis na cardiologia clínica. Devido à rápida aceitação na comunidade cardiológica e ao uso generalizado, o treinamento de cardiologista e radiologistas, nessa subespecialidade, não tem sido homogêneo até o momento. Isso, em parte, explica as diferenças observadas nas diversas origens encontradas entre os médicos que executam esses exames. Com o objetivo de orientar centros formadores, assim como fontes pagadoras, contratantes e cardiologistas gerais que solocitam os exames, este artigo prevê um conjunto de requisitos mínimos que devem ser atingidos por todos os médicos que buscam educar-se no tema, e para aqueles que já o realizam. A competência clínica, listada aqui, não engloba a totalidade daquilo que hoje se atinge com esses métodos, mas deve ser exigida de todos os envolvidos, agora ou no futuro, com ressonância magnética e tomografia computadorizada cardiovascular.

Metástasis cardíaca secundária al linfoma de Hodgkin detectada por la resonancia magnética cardiovascular / Non Hodgkin lymphoma metastasis to the heart detected by cardiovascular magnetic resonance

Los tumores cardiacos primarios y secundarios son relativamente muy raros e implicam conductas y tratamientos muy específicos. El diagnóstico diferencial entre estos tumopres y otras masas puede ser dificil y requiere el uso de diferentes modalidades de imagem para establecer un diagnóstico seguro. La resonancia magnética (IRMC) es una herramienta muy útil en estos casos, pues permite através de sus imágenes aplicar diferentes estrategias para una mejor delineación de las masas, estructuras cardíacas y tejidos adyacentes. Aqui se describe el caso de una mujer con dificultad respiratodia de una masa paracardíaca; diagnosticada por la resonancia magnética cardiovascular mostrando su aplicabilidad en estas situaciones, ayudando a estabelecer un diagnóstico e manejo terapêutico correctos.

Síndromes coronárias agudas e inflamação / Acute coronary syndromes and inflammation

A ruptura abrupta da capa fibrótica de placas de aterosclerose, com consequente agregação plaquetária e trombose, é responsável por cerca de 75 por cento dos casos de síndromes isquêmicas agudas, incluindo angina instável, infarto agudo do miocárdio e mortes súbitas. No entanto, a presença dessas placas não prediz totalmente um evento coronário agudo, de modo que os mecanismos responsáveis pelo enfraquecimento da capa fibrótica e ruptura subsequente ainda precisam ser totalmente elucidados. Nesse contexto, grande número de trabalhos vem demonstrando que o processo inflamatório está intimamente ligado à fisiopatologia da ruptura da placa aterosclerótica e consequente expressão clínica das síndromes coronárias agudas. Nesta revisão serão apresentados os principais mecanismos que envolvem os processos inflamatórios e trombóticos nas síndromes coronárias agudas, além de ser demonstrado como o processo pode ser identificado clinicamente e seu possível manejo.

Pentoxifilina reduz a atividade pró-inflamatória e aumenta a atividade anti-inflamatória em pacientes com doença arterial coronária: um estudo duplo cego, randomizado e controlado por placebo / Pentoxifylline reduces proinflammatory and increases antiinflammatory activity in patients with coronary artery disease: a double blind, randomized and placebo-controlled study

Nós testamos a hipótese que a pentoxifilina (PTX) reduz a atividade pró-inflamatória e aumenta a resposta antiinflamatória em pacientes com síndromes coronárias agudas (SCA). Num estudo duplo-cego, prospectivo, controlado por placebo, 64 pacientes com SCA foram randomizados para receber PTX ou placebo por seis meses. A PTX reduziu significativamente os níveis de PCR e TNF-α em comparação com o placebo (P=0.04 e P<0.01, respectivamente). O aumento da IL-12 foi menor com a PTX (P=0.04) e a IL-10 também caiu menos significativamente neste grupo (P<0.01). Houve uma tendência de aumento da TFG-β1 (P=0.16) no grupo da PTX. Nós concluímos que a PTX reduz a atividade pró-inflamatória e aumenta a resposta anti-inflamatória em pacientes com SCA / We hypothesized that pentoxifylline (PTX) reduces the proinflammatory and increases antiinflammatory response in patients with acute coronary syndromes (ACS). In a double-blind, prospective, placebo-controlled study, 64 patients with ACS were randomized to receive PTX or placebo for six months. PTX significantly reduced the levels of CRP and TNF-α compared to placebo after 6 months of treatment (P=0.04 and P<0.01 respectively). IL-12 increase was lower with PTX (P=0.04) and IL-10 also declined less significantly in the PTX group compared to placebo (P<0.01). A trend towards a higher increase of TGF-β1 (P=0.16) was observed. We conclude that PTX reduces proinflammatory and increases antiinflammatory response in patients with ACS and may have beneficial clinical effects on cardiovascular events...